Bảo hiểm y tế giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh, nhưng cơ chế chi trả có vài chỗ dễ hiểu nhầm.
Quy định về mức hưởng và thủ tục được sửa đổi theo thời gian. Bài này trình bày cấu trúc chung để biết đường hỏi; mức cụ thể phải tra văn bản đang có hiệu lực hoặc hỏi cơ quan bảo hiểm xã hội.
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
Mỗi thẻ bảo hiểm y tế gắn với một cơ sở đăng ký ban đầu, ghi ngay trên thẻ. Đây là nơi người tham gia đến khám trước tiên trong trường hợp thông thường.
Nơi này có thể thay đổi theo kỳ, thường vào đầu quý — nên ai chuyển chỗ ở hoặc chỗ làm thì nên cập nhật cho gần nhà hoặc gần nơi làm việc.
Chuyển tuyến
Khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở đang khám, người bệnh được chuyển lên tuyến trên kèm giấy chuyển tuyến. Đây là con đường chuẩn để được hưởng mức chi trả đầy đủ ở cơ sở tuyến trên.
Đi thẳng lên tuyến trên mà không có giấy chuyển thường được gọi là khám không đúng tuyến, và mức hưởng khác — có trường hợp giảm, có trường hợp vẫn được hưởng theo quy định riêng. Đây chính là phần được sửa đổi nhiều nhất qua các năm, nên phải tra quy định hiện hành.
Cấp cứu là ngoại lệ. Trường hợp cấp cứu được tiếp nhận ở bất kỳ cơ sở nào và vẫn được hưởng bảo hiểm, không cần giấy chuyển tuyến.
Đồng chi trả
Bảo hiểm y tế thường không chi trả một trăm phần trăm. Người bệnh cùng chi trả một phần, tỷ lệ khác nhau theo nhóm đối tượng.
Có cơ chế miễn phần cùng chi trả cho người tham gia liên tục đủ số năm quy định và đã cùng chi trả trong năm vượt một mức nhất định. Ai điều trị bệnh mạn tính tốn kém nên hỏi cơ quan bảo hiểm về việc này — nó tiết kiệm đáng kể.
Những gì thường không được chi trả
Đây là phần hay gây bất ngờ ở quầy thanh toán:
- Khám sức khỏe định kỳ khi không có bệnh — gói khám tổng quát chủ động thường không thuộc phạm vi chi trả.
- Khám sức khỏe để làm hồ sơ xin việc, lái xe, du học.
- Dịch vụ theo yêu cầu — phòng dịch vụ, chọn bác sĩ, khám ngoài giờ.
- Thẩm mỹ, chỉnh hình không do bệnh lý.
- Thuốc và vật tư ngoài danh mục được quỹ chi trả.
Mục cuối là mục hay phát sinh chi phí nhất trong điều trị. Nên hỏi thẳng bác sĩ hoặc nhân viên y tế: thuốc này có trong danh mục bảo hiểm không, có lựa chọn thay thế trong danh mục không.
Việc nên làm trước khi đi khám
- Kiểm tra thẻ còn hiệu lực. Nhiều người đóng qua đơn vị làm việc và không biết thẻ đã hết hạn sau khi nghỉ việc.
- Kiểm tra nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ.
- Nếu định lên tuyến trên, chuẩn bị giấy chuyển tuyến còn hiệu lực.
- Mang giấy tờ tùy thân — cơ sở y tế cần đối chiếu.
Bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe thương mại
Hai loại khác nhau và bổ sung cho nhau chứ không thay thế.
Bảo hiểm y tế là bảo hiểm bắt buộc theo luật, mức đóng thấp, phạm vi rộng, thủ tục theo tuyến. Bảo hiểm sức khỏe thương mại là hợp đồng với doanh nghiệp bảo hiểm, thường chi trả phần dịch vụ theo yêu cầu và phần bảo hiểm y tế không chi.
Người có cả hai nên hỏi cả hai bên về thứ tự sử dụng, vì thường phải làm thủ tục với bảo hiểm y tế trước rồi mới đến phần còn lại.
Hỏi đáp nhanh
Khám sức khoẻ định kỳ có được bảo hiểm chi trả không?
Khám định kỳ chủ động khi không có bệnh thường không thuộc phạm vi chi trả. Đây là điểm gây bất ngờ ở quầy thanh toán.
Cấp cứu có cần giấy chuyển tuyến không?
Không. Trường hợp cấp cứu được tiếp nhận ở bất kỳ cơ sở nào và vẫn được hưởng bảo hiểm.
Khoản nào hay phát sinh chi phí nhất trong điều trị?
Thuốc và vật tư ngoài danh mục được quỹ chi trả. Nên hỏi thẳng bác sĩ hoặc nhân viên y tế xem thuốc có trong danh mục không và có lựa chọn thay thế không.
Nên kiểm gì trước khi đi khám?
Thẻ còn hiệu lực không, nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ là ở đâu, có cần giấy chuyển tuyến không, và mang theo giấy tờ tuỳ thân để cơ sở y tế đối chiếu.